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Código |
Procedimento Odontológico |
Superior |
Avançado |
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DIAGNÓSTICO |
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| 1 | Consulta para exame clínico | coberto |
coberto |
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| 2 | Consulta para exame periódico ou consulta de revisão | coberto |
coberto |
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| 3 | Consulta de emergência diurna / horário normal (8h ás 20h) | coberto |
coberto |
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| 4 | Consulta de emergência dioturna 24h (Clínica 24 Horas) | coberto |
coberto |
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| 5 | Perícia para auditoria inicial | coberto |
coberto |
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| 6 | Perícia para auditoria final | coberto |
coberto |
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| 7 | Exame histopatológico | coberto |
coberto |
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URGÊNCIAS E/OU EMERGÊNCIAS |
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Emergência horário sábados, domingos, feriados e noturno após 20h |
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| 8 | Tratamento de hemorragia bucal (ulceração dento alvéolos) | coberto |
coberto |
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| 9 | Curativo em caso de odontalgia aguda / pulpectomia / necrose (tratamento expectante e restauração provisória) | coberto |
coberto |
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| 10 | Imobilização dentária temporária (considerado ato da consulta e do procedimento em si) (com resina foto 3 ele.) | coberto |
coberto |
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| 11 | Recimentação de peça protética | coberto |
coberto |
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| 12 | Tratamento de alveolite | coberto |
coberto |
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| 13 | Colagem de fragmento dentário | coberto |
coberto |
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| 14 | Incisão e drenagem de abscesso extra-oral | coberto |
coberto |
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| 15 | Incisão e drenagem de abscesso intra-oral | coberto |
coberto |
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| 16 | Reimplante de dente avulsionado | coberto |
coberto |
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Emergência horário normal |
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| 17 | Tratamento de hemorragia bucal (ulceração dento alvéolos) | coberto |
coberto |
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| 18 | Curativo em caso de odontalgia aguda / pulpectomia / necrose (tratamento expectante e restauração provisória) | coberto |
coberto |
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| 19 | Imobilização dentária temporária (considerado ato da consulta e do procedimento em si) (com resina foto 3 ele.) | coberto |
coberto |
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| 20 | Recimentação de peça protética | coberto |
coberto |
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| 21 | Tratamento de alveolite | coberto |
coberto |
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| 22 | Colagem de fragmento dentário | coberto |
coberto |
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| 23 | Incisão e drenagem de abscesso extra-oral | coberto |
coberto |
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| 24 | Incisão e drenagem de abscesso intra-oral | coberto |
coberto |
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| 25 | Reimplante de dente avulsionado | coberto |
coberto |
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RADIOLOGIA |
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| 26 | RX periapical | coberto |
coberto |
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| 27 | RX Bite Wing | coberto |
coberto |
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| 28 | Intra-oral (filme oclusal) | coberto |
coberto |
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| 29 | RX mão e punhos/idade ósseos (carpal) | coberto |
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| 30 | Fotos e slides (5 fotos e 7 slides) | coberto |
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| 31 | Seio Frontal | coberto |
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| 32 | Seio Nasal | coberto |
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EXAMES DE LABORATÓRIO |
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| 33 | Teste de risco de cárie | coberto |
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| 34 | Teste de fluxo salivar | coberto |
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PREVENÇÃO |
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| 35 | Profilaxia (arcada superior) (a cada 6 meses) | coberto |
coberto |
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| 36 | Profilaxia (arcada inferior) (a cada 6 meses) | coberto |
coberto |
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| 37 | Orientação de higiene oral | coberto |
coberto |
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| 38 | Orientação de escovação | coberto |
coberto |
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| 39 | Orientação sobre alimentação | coberto |
coberto |
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| 40 | Orientação sobre cárie dentária | coberto |
coberto |
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| 41 | Orientação sobre doença periodontal | coberto |
coberto |
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| 42 | Orientação sobre câncer bucal | coberto |
coberto |
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| 43 | Aplicação tópica de flúor e profilaxia (arcada superior) (limite até 12 anos) (a cada 6 meses) | coberto |
coberto |
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| 44 | Aplicação tópica de flúor e profilaxia (arcada inferior) (limite até 12 anos) (a cada 6 meses) | coberto |
coberto |
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ODONTOPEDIATRIA |
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| 45 | Aplicação de Selante (por dente) (limite até 12 anos) | coberto |
coberto |
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| 46 | Aplicação de cariostático | coberto |
coberto |
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| 47 | Adequação meio bucal (por elemento) | coberto |
coberto |
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| 48 | Pulpotomia | coberto |
coberto |
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| 49 | Tratamento endodôntico de dentes decíduos | coberto |
coberto |
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| 50 | Exodontia de dentes decíduos | coberto |
coberto |
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| 51 | Restauração de amálgama 1 face | coberto |
coberto |
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| 52 | Restauração de superfície radicular | coberto |
coberto |
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| 53 | Restauração de amálgama 2 faces | coberto |
coberto |
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| 54 | Restauração de amálgama 3 faces | coberto |
coberto |
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| 55 | Restauração de amálgama 4 faces | coberto |
coberto |
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| 56 | Pinos de retenção (restauração a pino - intra dentinária) | coberto |
coberto |
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| 57 | Restauração de resina foto 1 face (dentes anteriores) | coberto |
coberto |
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| 58 | Restauração de resina foto 1 face (dentes posteriores) | coberto |
coberto |
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| 59 | Restauração de resina composta 1 face (dentes anteriores) | coberto |
coberto |
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| 60 | Restauração de resina composta 1 face (dentes posteriores) | coberto |
coberto |
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| 61 | Restauração de resina foto 2 faces (dentes anteriores) | coberto |
coberto |
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| 62 | Restauração de resina foto 2 faces (dentes posteriores) | coberto |
coberto |
||
| 63 | Restauração de resina composta 2 faces (dentes anteriores) | coberto |
coberto |
||
| 64 | Restauração de resina composta 2 faces (dentes posteriores) | coberto |
coberto |
||
| 65 | Restauração de resina foto 3 ou + faces (dentes anteriores) | coberto |
coberto |
||
| 66 | Restauração de resina foto 3 ou + faces (dentes posteriores) | coberto |
coberto |
||
| 67 | Restauração de resina composta 3 ou + faces (dentes anteriores) | coberto |
coberto |
||
| 68 | Restauração de resina composta 3 ou + faces (dentes posteriores) | coberto |
coberto |
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DENTÍSTICA |
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| 69 | Restauração de amálgama 1 face | coberto |
coberto |
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| 70 | Restauração de superfície radicular | coberto |
coberto |
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| 71 | Restauração de amálgama 2 faces | coberto |
coberto |
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| 72 | Restauração de amálgama 3 faces | coberto |
coberto |
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| 73 | Restauração de amálgama 4 faces | coberto |
coberto |
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| 74 | Pinos de retenção (restauração a pino - intra dentinária) | coberto |
coberto |
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| 75 | Restauração de resina foto 1 face (dentes anteriores) | coberto |
coberto |
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| 76 | Restauração de resina foto 1 face (dentes posteriores) | coberto |
coberto |
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| 77 | Restauração de resina composta 1 face (dentes anteriores) | coberto |
coberto |
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| 78 | Restauração de resina composta 1 face (dentes posteriores) | coberto |
coberto |
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| 79 | Restauração de resina foto 2 faces (dentes anteriores) | coberto |
coberto |
||
| 80 | Restauração de resina foto 2 faces (dentes posteriores) | coberto |
coberto |
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| 81 | Restauração de resina composta 2 faces (dentes anteriores) | coberto |
coberto |
||
| 82 | Restauração de resina composta 2 faces (dentes posteriores) | coberto |
coberto |
||
| 83 | Restauração de resina foto 3 ou + faces (dentes anteriores) | coberto |
coberto |
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| 84 | Restauração de resina foto 3 ou + faces (dentes posteriores) | coberto |
coberto |
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| 85 | Restauração de resina composta 3 ou + faces (dentes anteriores) | coberto |
coberto |
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| 86 | Restauração de resina composta 3 ou + faces (dentes posteriores) | coberto |
coberto |
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| 87 | Faceta em resina direta | coberto |
coberto |
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| 88 | Nucleo de preenchimento (ionomero de vidro e amalgama) | coberto |
coberto |
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| 89 | Ajuste oclusal (por sessão) | coberto |
coberto |
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ENDODONTIA |
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| 90 | Tratamento endodontico 01 conduto (incluso RX) | coberto |
coberto |
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| 91 | Tratamento endodontico 02 condutos (incluso RX) | coberto |
coberto |
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| 92 | Tratamento endodontico 03 condutos (incluso RX) | coberto |
coberto |
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| 93 | Retratamento endodôntico 01 conduto (incluso RX) | coberto |
coberto |
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| 94 | Retratamento endodôntico 02 condutos (incluso RX) | coberto |
coberto |
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| 95 | Retratamento endodôntico 03 condutos (incluso RX) | coberto |
coberto |
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| 96 | Tratamento de perfuração | coberto |
coberto |
||
| 97 | Remoção de núcleo intraradicular / corpo estranho (por elemento) | coberto |
coberto |
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| 98 | Tratamento de dentes c/ rizogenese incompleta (por sessão ) (máximo 3 sessões ) | coberto |
coberto |
||
| 99 | Remoção de obturação radicular (1 conduto) | coberto |
coberto |
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| 100 | Remoção de obturação radicular (2 condutos) | coberto |
coberto |
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| 101 | Remoção de obturação radicular (3 condutos) | coberto |
coberto |
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PERIODONTIA |
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| 102 | Raspagem supra e sub genvival e Profilaxia (hemi arco superior direito) (a cada 6 meses) | coberto |
coberto |
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| 103 | Raspagem supra e sub genvival e Profilaxia (hemi arco superior esquerdo) (a cada 6 meses) | coberto |
coberto |
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| 104 | Raspagem supra e sub genvival e Profilaxia (hemi arco inferior direito) (a cada 6 meses) | coberto |
coberto |
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| 105 | Raspagem supra e sub genvival e Profilaxia (hemi arco inferior esquerdo) (a cada 6 meses) | coberto |
coberto |
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| 106 | Raspagem alis. e pol. coronário e radicular supra e sub gengival | coberto |
coberto |
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| 107 | Curetagem de bolsa periodontal (por elemento) (bolsas com mais de 4mm) | coberto |
coberto |
||
| 108 | Dessensibilidade dentária (por elemento) (máximo 05 sessões) | coberto |
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| 109 | Gengivectomia ou gengivoplastia (por segmento) | coberto |
coberto |
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| 110 | Aumento de coroa clínica (por elemento) | coberto |
coberto |
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| 111 | Cirurgia a retalho | coberto |
coberto |
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| 112 | Sepultamento radicular | coberto |
coberto |
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| 113 | Operação cunha distal (por segmento) | coberto |
coberto |
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| 114 | Tratamento de gengivite | coberto |
coberto |
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| 115 | Odonto-secção ou amputação radicular / hemissecção (por elemento) | coberto |
coberto |
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PRÓTESE |
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| 16 | Remoção de prótese fixa (metálicas e coroas) | coberto |
coberto |
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CIRURGIA |
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| 117 | Exodontia (por elemento) | coberto |
coberto |
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| 118 | Exodontia a retalho | coberto |
coberto |
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| 119 | Exodontia de raiz residual com Rx comprobatório | coberto |
coberto |
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| 120 | Alveoplastia (por segmento) | coberto |
coberto |
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| 121 | Alveoplastia (regional por incluso) | coberto |
coberto |
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| 122 | Ulotomia (máximo de 01 ocorrência por dente / vida) | coberto |
coberto |
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| 123 | Biópsia de cavidade bucal | coberto |
coberto |
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| 124 | Sulcoplastia (arcada superior) | coberto |
coberto |
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| 125 | Sulcoplastia (arcada inferior) | coberto |
coberto |
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| 126 | Cirurgia de torus palatino | coberto |
coberto |
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| 127 | Cirurgia de torus mandibular unilateral | coberto |
coberto |
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| 128 | Cirurgia de torus mandibular bilateral | coberto |
coberto |
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| 129 | Apicetomia unirradicular (por elemento) | coberto |
coberto |
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| 130 | Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada (por elemento) | coberto |
coberto |
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| 131 | Apicetomia birradicular (por elemento) | coberto |
coberto |
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| 132 | Apicetomia birradicular com obturação retrógrada (por elemento) | coberto |
coberto |
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| 133 | Apicetomia molares (por elemento) | coberto |
coberto |
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| 134 | Apicetomia molares com obturação retrógrada (por elemento) | coberto |
coberto |
||
| 135 | Frenectomia labial superior/ inferior e lingual, bridectomia (máximo 1 ocorrência por dente / vida) | coberto |
coberto |
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| 136 | Remoção de dentes inclusos ou impactos (com RX comprobatório) | coberto |
coberto |
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| 137 | Remoção de dentes retidos (semi inclusos) (com rx comprobatório) | coberto |
coberto |
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| 138 | Cirurgia de Odontoma e Osteoma | coberto |
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| 139 | Tratamento de lesão cística (enucleação) | coberto |
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| 140 | Tratamento cirúrgico de fístula buco sinusal com retalho | coberto |
coberto |
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| 141 | Excisão de rânula | coberto |
coberto |
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| 142 | Excisão de mucocele de desenvolvimento | coberto |
coberto |
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| 143 | Ulectomia (máximo 1 ocorrência vida) | coberto |
coberto |
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| 144 | Fraturas alveolo-dentárias - redução cruenta | coberto |
coberto |
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| 145 | Fraturas alveolo-dentárias - redução incruenta | coberto |
coberto |
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| 146 | Correção de brida muscular | coberto |
coberto |
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| 147 | Alveolotomia (hemi arco superior direito) | coberto |
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| 148 | Alveolotomia (hemi arco superior esquerdo) | coberto |
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| 149 | Alveolotomia (hemi arco inferior direito) | coberto |
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| 150 | Alveolotomia (hemi arco inferior esquerdo) | coberto |
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| 151 | Cirurgia para correção de tuberosidade do maxilar | coberto |
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| 152 | Curetagem apical (cirurgia de granuloma e cisto) | coberto |
coberto |
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